ประเทศไทยยุติปัญหาการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี เอดส์จากแม่สู่ลูก

 

ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ, นพ.รัตนชัย เริ่มรวย, นพ.มนูญ ลีเชวงวงศ์

เผยแพร่ครั้งแรกใน เดลินิวส์ 3 กรกฎาคม 2559

 

 

การยุติปัญหาการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกที่เกิดขึ้นเป็นเพียงก้าวแรกที่สำคัญ ก้าวต่อไปที่มีความสำคัญและเป็นขั้นตอนที่ยากที่สุดคือ การทำให้การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกเป็นศูนย์

8 มิ.ย. 59 ประเทศไทยได้รับการรับรองอย่างเป็นทางการจากองค์การอนามัยโลก (WHO) ว่าสามารถยุติการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีและซิฟิลิสจากแม่สู่ลูกได้สำเร็จ โดยไทยเป็นประเทศแรกในภูมิภาคเอเชีย แปซิฟิก และเป็นประเทศที่ 2 ของโลก ที่สามารถลดอัตราการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกให้อยู่ในระดับที่ต่ำกว่าร้อยละ 2 มั่นใจว่าจะเป็น AIDS free generation หรือไม่มีโรคเอดส์ในเด็กยุคต่อไป

โรคติดเชื้อเอชไอวีเริ่มมีรายงานเป็นครั้งแรกในโลกในปี 2524 ในประเทศสหรัฐอเมริกาในกลุ่มชายรักชาย ในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยรายแรกในปี 2527 ซึ่งเป็นชายรักชายที่ติดมาจากต่างชาติ หลังจากนั้นเริ่มมีการแพร่ระบาดมาสู่กลุ่มผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น และกลุ่มหญิงผู้ให้บริการทางเพศและชายผู้มารับบริการ ซึ่งต่อมาพบว่าการแพร่เชื้อโดยเพศสัมพันธ์ต่างเพศ เป็นสาเหตุสำคัญของการแพร่เชื้อ ทำให้เกิดการติดเชื้อในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งเป็นแม่บ้าน ภรรยา และตั้งครรภ์ในเวลาต่อมา กลายเป็นจุดเริ่มต้นของการติดเชื้อในเด็ก เมื่อหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ติดเชื้อเกิดตั้งครรภ์ขึ้น

การติดเชื้อในเด็กมีรายงานครั้งแรกในประเทศไทยในปี 2530 และมีจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ในปี 2538 นับเป็นปีที่มีอัตราการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์สูงสุดคือร้อยละ 2.29 จากการประมาณการในปีนั้นน่าจะมีเด็กติดเชื้อเกิดขึ้นไม่ต่ำกว่า 5,700 คน และจากการคำนวณพบว่าในช่วงปี 2534-2539 มีผู้ป่วยเด็กติดเชื้อเกิดขึ้นประมาณ 20,000 ราย

มาตรการการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในช่วงแรกเป็นการรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัย และให้ความรู้แก่ประชาชน มีผลทำให้อัตราการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ค่อย ๆ ลดลง โดยเฉพาะหลังปี 2538 ซึ่งนับเป็นผลสำเร็จอย่างมากของการรณรงค์เพื่อป้องกันการติดเชื้อใหม่

ปัจจัยที่สำคัญที่ช่วยลดการติดเชื้อในเด็ก คือการป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก มาตรการแรกที่ปฏิบัติในช่วงปี 2536-2543 คือการให้นมผงฟรีแก่ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีเป็นเวลา 1 ปี เพื่อให้ทารกกินนมผสมแทนนมมารดา โดยพบว่าหากไม่ให้ทารกกินนมมารดาจะมีอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกลดลงจากร้อยละ 25-30 เหลือประมาณร้อยละ 20 ต่อมาได้มีการศึกษาในอเมริกาพบว่า การให้ยาไซโดวูดีน (Zidovudine: AZT) ในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ไตรมาสที่ 2 พบว่าสามารถลดการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกได้ดีประมาณร้อยละ 70 ด้วยเหตุนี้ ในระหว่างปี 2539-2541 คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ร่วมกับ โรงพยาบาลราชวิถี และศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคประเทศสหรัฐอเมริกาและกระทรวงสาธารณสุข (TUC) ทำการศึกษาวิจัยโดยให้ยา AZT ระยะสั้น แก่หญิงตั้งครรภที่ติดเชื้อเอชไอวีเมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ขึ้นไป จนถึงระยะคลอดและให้ทารกแรกเกิด พบว่าสามารถลดอัตราการติดเชื้อลงได้ ร้อยละ 50 คือลดจากร้อยละ 18 เป็นร้อยละ 9

โครงการศึกษาวิจัยดังกล่าวได้รับการยอมรับและมีการกล่าวอ้างอิงถึงในระดับนานาชาติตลอดมา และเป็นการศึกษาที่ชี้นำให้เกิดแนวทางปฏิบัติในประเทศกำลังพัฒนาโดยรู้จักกันในชื่อของ “Bangkok Regimen” ซึ่งนำไปสู่การกำหนดนโยบายระดับชาติโดยกระทรวงสาธารณสุข ในปี 2543 นั่นคือ “สนับสนุนให้สถานพยาบาลทุกจังหวัดทั่วประเทศไทย จัดทำโครงการให้บริการปรึกษาและบริการตรวจเลือดหาเชื้อเอชไอวีแก่หญิงตั้งครรภ์ และให้ยา AZT ระยะสั้นเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์เป็นต้นไป ร่วมกับจัดหานมผสมให้แก่ลูกที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีเป็นเวลา 1 ปี”

ในปี 2547 กระทรวงสาธารณสุขได้ปรับเปลี่ยนนโยบายให้มีประสิทธิภาพดีขึ้น โดยการให้ AZT เริ่มที่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ร่วมกับยา Nevirapine (NVP) กินครั้งเดียวเมื่อเจ็บครรภ์คลอด พบว่าทำให้อัตราการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกลดลงเหลือเพียงร้อยละ 4–5 เท่านั้น แต่ผลที่ตามมาคือทำให้แม่และเด็กดื้อยา NVP ซึ่งเป็นยาหลักในการรักษาระยะยาว จึงเกิดการผลักดันจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาในปี 2551 นำโดยสมาคมโรคเอดส์และศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทยเสนอให้กระทรวงสาธารณสุขปรับเปลี่ยนนโยบายในการให้ยากับหญิงตั้งครรภ์ให้ใช้ยาต้านไวรัสแบบสูตร 3 ตัว (Highly Active Antiretroviral Therapy: HAART) ในหญิงตั้งครรภ์ทุกคน ซึ่งจะทำให้การติดเชื้อจากแม่สู่ลูกลดลงได้อีก และในปี 2553 ประเทศไทยถือว่าเป็นประเทศแรก ๆ ที่กำลังพัฒนาที่ได้นำยาสูตร 3 ตัวมาใช้เป็นนโยบายระดับประเทศ โดยทำล้ำหน้าคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกในขณะนั้น

จากการดำเนินนโยบายให้ยาสูตร 3 ตัวกับหญิงตั้งครรภ์ทุกคนในช่วงตั้งครรภ์ รวมทั้งให้แม่กินยาต่อเนื่องหลังคลอดไปตลอดชีวิต ร่วมกับให้ยาป้องกันกับทารกและให้นมผสมฟรีกับทารกจนถึงอายุ 18 เดือน ทำให้อัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกลดลงอย่างรวดเร็ว จนเหลือ 1.9% ในปี 2559 นำมาซึ่งความสำเร็จในการได้รับการรับรองจากองค์การอนามัยโลกว่า ประเทศไทยสามารถยุติปัญหาการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกได้

การยุติปัญหาการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกที่เกิดขึ้นเป็นเพียงก้าวแรกที่สำคัญ ก้าวต่อไปที่มีความสำคัญและเป็นขั้นตอนที่ยากที่สุดคือ การทำให้การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกเป็นศูนย์ (Getting to Zero) คือต้องไม่มีเด็กเกิดใหม่ติดเชื้อเลยแม้แต่คนเดียวในประเทศไทย

ซึ่งปัญหาหลักในขณะนี้ คือ มารดาไม่มาฝากครรภ์หรือมาฝากครรภ์ช้า อาจเพราะอยู่ห่างไกลสถานบริการสาธารณสุข หรือบางรายชะล่าใจว่าเคยตั้งท้องมาแล้ว มีประสบการณ์การดูแลตัวเองและไม่เคยตรวจเชื้อ หรือกลุ่มวัยรุ่นที่ตั้งท้องไม่พร้อม อาจจะกลัวจึงไม่กล้ามาฝากครรภ์ อีกประการหนึ่งคือ การที่สามีติดเชื้อแต่ยังไม่มาตรวจ ภรรยาอาจยังไม่ติด แต่ถ้าสามีไม่รักษานานไปภรรยาก็ติดเชื้อตามมา มีหลายรายที่ภรรยามีผลเลือดปกติ แต่มาติดเชื้อจากสามีในช่วงท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์ ทำให้ทารกติดเชื้อตามไปด้วย การมาตรวจเลือดแบบคู่ คือตรวจทั้งสามีและภรรยาในช่วงที่มาฝากครรภ์ จึงมีความสำคัญมาก

นอกจากนี้ การไม่ดูแลสุขภาพและทานยาไม่เป็นเวลา ซึ่งทำให้ยาไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร เกิดการดื้อยาและส่งผลให้เกิดความล้มเหลวในการรักษาในเวลาต่อมา เพราะฉะนั้นการเผยแพร่ความรู้และรณรงค์ให้ผู้หญิงทุกคนที่ตั้งครรภ์ควรจะมาฝากครรภ์กับสถานพยาบาลทันทีที่รู้ว่าตั้งครรภ์ เพราะหากมีการตรวจพบว่าติดเชื้อ ก็จะได้เริ่มการดูแลรักษาและกินยาต้านไวรัสตั้งแต่ช่วงต้นของการตั้งครรภ์ ยิ่งเริ่มยาเร็ว ก็ยิ่งป้องกันการติดเชื้อในทารกได้ดี

อีกปัญหาที่มีความสำคัญมากคือการตีตราและการแบ่งแยก (Stigma and discrimination) ผู้ป่วยเอชไอวีในสังคมไทยยังมีอยู่ไม่น้อยไม่มีที่ยืนในสังคมเพราะกลัวถูกรังเกียจ ทำให้ต้องปิดเป็นความลับ เพราะสังคมมักมีความคิดว่าผู้ติดเชื้อเป็นคนไม่ดี ทำให้ผู้ติดเชื้อไม่เข้าสู่การรักษา หรือไม่ยอมมาตรวจ และยังแพร่เชื้อไปยังผู้อื่นได้โดยไม่รู้ตัว

ความเข้าใจและความใจกว้างของสังคมเท่านั้น จะทำให้การตีตราและการแบ่งแยกหมดไป ซึ่งเป็นตัวสำคัญที่สุดที่จะทำให้คนกล้าตรวจเอดส์กันมากขึ้น และจะทำให้ผู้ติดเชื้อเข้าสู่ระบบการดูแลรักษามากขึ้นและเร็วขึ้น ส่งผลให้ผู้เสียชีวิตจากเอดส์น้อยลง และลดการแพร่เชื้อลง ซึ่งนับว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องที่มีความสำคัญและพวกเราทุกคนสามารถที่จะช่วยกันเพื่อให้ประเทศไทยเป็นประเทศแรกที่สามารถ Getting to Zero ได้