‘ตีตรา-แบ่งแยก’...ปัญหาท้าทาย‘ไทยสู้เอดส์’

 

ศ.พญ.กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ, นพ.มนูญ ลีเชวงวงศ์, นพ.รัตนชัย เริ่มรวย

เผยแพร่ครั้งแรกใน คมชัดลึก 23 มิถุนายน 2559

 

 

8 มิถุนายน 2559 วันสำคัญที่ต้องบันทึกไว้ในประวัติศาสตร์ไทย เนื่องจากเป็นวันที่ได้รับการรับรองจากองค์การอนามัยโลก (ฮู) ว่า การดูแลรักษาผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี หรือโรคเอดส์ ของประเทศไทย สามารถ “ยุติการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีและซิฟิลิสจากแม่สู่ลูกได้สำเร็จ” โดยไทยเป็นประเทศแรกในภูมิภาคเอเชีย แปซิฟิก และเป็นประเทศที่ 2 ของโลก โดยประเทศแรกคือ คิวบา (ข้อมูลนี้ไม่รวมรวมประเทศที่พัฒนาแล้ว)

ความสำเร็จที่เกิดขึ้นวันนี้ มาจากนักวิชาการที่เกี่ยวข้อง แพทย์ พยาบาล หน่วยงานกระทรวงสาธารณสุข และหน่วยงานอื่น รวมถึงองค์กรความร่วมมือระหว่างประเทศต่างๆ ที่ได้ร่วมกันผลักดันนโยบายให้เกิดขึ้น เพื่อที่จะยุติปัญหาการติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทย

“เชื้อเอชไอวี" เปิดเผยเป็นรายงานครั้งแรกในโลกในปี 2524 ในกลุ่มชายรักชายสหรัฐอเมริกา สำหรับประเทศไทยพบผู้ป่วยรายแรกในปี 2527 ซึ่งเป็นชายรักชายที่ติดมาจากต่างชาติ หลังจากนั้นเริ่มแพร่ระบาดสู่กลุ่มผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น และกลุ่มหญิงผู้ให้บริการทางเพศ และชายผู้มารับบริการ ต่อมาพบว่าการแพร่เชื้อโดยเพศสัมพันธ์ต่างเพศ เป็นสาเหตุสำคัญของการแพร่เชื้อ

ทำให้เกิดการติดเชื้อในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ซึ่งเป็นแม่บ้าน ภรรยา และตั้งครรภ์ในเวลาต่อมา กลายเป็นจุดเริ่มต้นของการติดเชื้อในเด็ก เมื่อหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ติดเชื้อเกิดตั้งครรภ์ขึ้น

การติดเชื้อในเด็กมีรายงานครั้งแรกในประเทศไทยเมื่อปี 2530 และมีจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เพราะมีการติดเชื้อในหญิงวัยเจริญพันธุ์มากขึ้น ในปี 2538 นับเป็นปีที่มีอัตราการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์สูงสุดคือ ร้อยละ 2.29 ซึ่งจากการประมาณการในปีนั้นน่าจะมีเด็กติดเชื้อเกิดขึ้นไม่ต่ำกว่า 5,700 คน และจากการคำนวณพบว่า ในช่วงปี 2534-2539 มีผู้ป่วยเด็กติดเชื้อเกิดขึ้นประมาณ 2 หมื่นราย

มาตรการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ช่วงแรกเป็นการรณรงค์ใช้ถุงยางอนามัย และให้ความรู้แก่ประชาชน โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยงติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ มีผลทำให้อัตราการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ค่อยๆ ลดลงตามไปด้วย โดยเฉพาะหลังปี 2538 ซึ่งนับเป็นผลสำเร็จอย่างมากของการรณรงค์เพื่อป้องกันการติดเชื้อใหม่

ปัจจัยสำคัญที่ช่วยลดการติดเชื้อในเด็ก คือ การป้องกันเชื้อจากแม่สู่ลูก มาตรการแรกที่ปฏิบัติในช่วงปี 2536-2543 คือ การให้นมผงฟรีแก่ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีเป็นเวลา 1 ปี เพื่อให้ทารกกินนมผสมแทนนมแม่ พบว่าหากไม่ให้ทารกกินนมมารดาจะมีอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกลดลง จากร้อยละ 25-30 เหลือประมาณร้อยละ 20 ต่อมาได้มีการศึกษาในอเมริกาพบว่า การให้ยาไซโดวูดีน (Zidovudine : AZT) ในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ไตรมาสที่ 2 พบว่าสามารถลดการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกได้ดีประมาณร้อยละ 70

ด้วยเหตุนี้ ระหว่างปี 2539-2541 คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล จึงร่วมมือกับโรงพยาบาลราชวิถี และศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคประเทศสหรัฐอเมริกาและกระทรวงสาธารณสุข (ทียูซี) ศึกษาวิจัยโดยให้ยาเอแซดทีระยะสั้นแก่หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีเมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ขึ้นไป จนถึงระยะคลอดและให้ทารกแรกเกิด พบว่าสามารถลดอัตราการติดเชื้อลงได้ร้อยละ 50 คือลดจากร้อยละ 18 เป็นร้อยละ 9 โครงการศึกษาวิจัยดังกล่าวได้รับการยอมรับและมีการกล่าวอ้างอิงถึงในระดับนานาชาติตลอดมา และการศึกษานี้ชี้นำให้เกิดแนวทางปฏิบัติในประเทศกำลังพัฒนา โดยรู้จักกันในชื่อของ “Bangkok Regimen”

นำไปสู่นโยบายระดับชาติปี 2543 คือ “สนับสนุนให้สถานพยาบาลทุกจังหวัดทั่วประเทศไทยจัดทำโครงการให้บริการปรึกษาและบริการตรวจเลือดหาเชื้อเอชไอวีแก่หญิงตั้งครรภ์ และให้ยาเอแซดทีระยะสั้นเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์เป็นต้นไป ร่วมกับจัดหานมผสมให้แก่ลูกที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีเป็นเวลา 1 ปี”

ในปี 2547 กระทรวงสาธารณสุขได้ปรับเปลี่ยนนโยบายให้มีประสิทธิภาพดีขึ้น โดยการให้เอแซดที เริ่มที่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ร่วมกับ ยา Nevirapine (NVP) กินครั้งเดียวเมื่อเจ็บครรภ์คลอด พบว่าทำให้อัตราการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกลดลงเหลือเพียงร้อยละ 4–5 เท่านั้น แต่ผลที่ตามมาคือทำให้แม่และเด็กดื้อยาเอ็นวีพี ซึ่งเป็นยาหลักในการรักษาระยะยาว จึงเกิดการผลักดันจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาในปี 2551 นำโดยสมาคมโรคเอดส์และศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทย เสนอให้กระทรวงสาธารณสุขปรับเปลี่ยนนโยบายในการให้ยาแก่หญิงตั้งครรภ์ให้ใช้ยาต้านไวรัสแบบสูตร 3 ตัว (Highly Active Antiretroviral Therapy : HAART) ในหญิงตั้งครรภ์ทุกคน ซึ่งจะทำให้การติดเชื้อจากแม่สู่ลูกลดลงได้อีก และในปี 2553

ประเทศไทยถือได้ว่าเป็นประเทศกำลังพัฒนาประเทศแรกๆ ที่นำยาสูตร 3 ตัวมาใช้เป็นนโยบายระดับประเทศ โดยทำล้ำหน้าคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกในขณะนั้น จากการดำเนินนโยบายให้ยาสูตร 3 ตัวกับหญิงตั้งครรภ์ทุกคนในช่วงตั้งครรภ์ รวมทั้งให้แม่กินยาต่อเนื่องหลังคลอดไปตลอดชีวิต ซึ่งทำให้แม่มีสุขภาพดี ครอบครัวอยู่ได้อย่างปกติสุข และลดปัญหาการดื้อยาในระยะยาว ร่วมกับให้ยาป้องกันแก่ทารกและให้นมผสมฟรีแก่ทารกจนถึงอายุ 18 เดือน ทำให้อัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกลดลงอย่างรวดเร็ว จนเหลือ 1.9% ในปี 2559 นำมาซึ่งความสำเร็จจนได้รับการยกย่องจากองค์การอนามัยโลก

สิ่งที่เกิดขึ้นเป็นเพียงก้าวแรกที่สำคัญ และก้าวต่อไปเป็นขั้นตอนที่ยากสุด คือ การทำให้การติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกเป็นศูนย์ (Getting to zero) คือต้องไม่มีเด็กเกิดใหม่ติดเชื้อเลยแม้แต่คนเดียวในประเทศไทย

ขณะนี้ยังมีเด็กติดเชื้ออยู่ประมาณ 100-200 รายต่อปี หรือร้อยละ 1.9 เนื่องจากมารดาไม่มาฝากครรภ์หรือมาฝากครรภ์ช้า อาจเพราะ 1.อยู่ห่างไกลสถานบริการสาธารณสุข 2.บางรายชะล่าใจว่าเคยตั้งท้องมาแล้ว มีประสบการณ์การดูแลตัวเองและไม่เคยตรวจเชื้อ 3.กลุ่มวัยรุ่นที่ตั้งท้องไม่พร้อม อาจจะกลัวจึงไม่กล้ามาฝากครรภ์

และ 4.ภรรยาที่สามีติดเชื้อแต่ยังไม่มาตรวจ ภรรยาอาจยังไม่ติด แต่ถ้าสามีไม่รักษา นานไปภรรยาก็ติดเชื้อตามมา มีหลายรายที่ภรรยามีผลเลือดปกติ แต่มาติดเชื้อจากสามีในช่วงท้ายๆ ของการตั้งครรภ์ ทำให้ทารกติดเชื้อตามไปด้วย การมาตรวจเลือดแบบคู่ คือตรวจทั้งสามีและภรรยาในช่วงที่มาฝากครรภ์ จึงมีความสำคัญมาก

นอกจากนี้ การไม่ดูแลสุขภาพและรับประทานยาไม่เป็นเวลา ซึ่งทำให้ยาไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร เกิดการดื้อยาและส่งผลให้เกิดความล้มเหลวในการรักษาในเวลาต่อมา เพราะฉะนั้นการเผยแพร่ความรู้และรณรงค์ให้ผู้หญิงทุกคนที่ตั้งครรภ์ควรจะมาฝากครรภ์กับสถานพยาบาลทันทีที่รู้ว่าตั้งครรภ์ เพราะหากมีการตรวจพบว่าติดเชื้อก็จะได้เริ่มการดูแลรักษาและกินยาต้านไวรัสตั้งแต่ช่วงต้นของการตั้งครรภ์ ยิ่งเริ่มยาเร็วก็ยิ่งป้องกันการติดเชื้อในทารกได้ดี

นอกจากนี้ยังมีปัญหาที่สำคัญมาตลอด 30 ปี และยังแก้ไม่ได้ คือ การตีตราและการแบ่งแยก (Stigma and discrimination) ผู้ป่วยเอชไอวีในสังคมไทยยังไม่มีที่ยืนในสังคม เพราะกลัวถูกรังเกียจ ทำให้ต้องปิดเป็นความลับ เพราะสังคมมักมีความคิดว่าผู้ติดเชื้อเป็นคนไม่ดี เช่น เป็นหญิงบริการ ติดยาเสพติด ทำให้ผู้ติดเชื้อไม่เข้าสู่การรักษา หรือไม่ยอมมาตรวจ และยังแพร่เชื้อไปยังผู้อื่นได้โดยไม่รู้ตัว

เนื่องจากผู้ติดเชื้อจะดูแข็งแรงดีได้จนเกือบ 10 ปี ก่อนจะเริ่มป่วย โดยระหว่างนั้นสามารถแพร่เชื้อไปได้มากมาย คนทั่วไปยังกลัวเกินเหตุว่า คนที่ติดเชื้อจะแพร่เชื้อจากการอยู่ร่วมกันในชีวิตประจำวัน การมีภาพเก่าๆ ติดตาจำว่าคนที่ติดเชื้อจะมีรูปลักษณ์น่าเวทนา หรือกลัวว่าผู้ติดเชื้อจะเป็นภาระแก่ครอบครัวหรือบริษัท

ความเข้าใจและความใจกว้างของสังคมเท่านั้น จะทำให้การตีตราและการแบ่งแยกหมดไป ซึ่งเป็นตัวสำคัญที่สุดที่จะทำให้คนกล้าตรวจเอดส์กันมากขึ้น และจะทำให้ผู้ติดเชื้อเข้าสู่ระบบการดูแลรักษามากขึ้นและเร็วขึ้น ส่งผลให้ผู้เสียชีวิตจากเอดส์น้อยลง และลดการแพร่เชื้อลง ซึ่งนับเป็นเรื่องสำคัญ และพวกเราทุกคนสามารถที่จะช่วยกันเพื่อให้ประเทศไทยเป็นประเทศแรกที่สามารถ Getting to Zero ได้