ถึงเวลาตรวจดื้อยาต้าน 'HIV' ก่อนเริ่มรักษาผู้ติดเชื้อรายใหม่

 

นพ.มนูญ ลีเชวงวงศ์
รพ.วิชัยยุทธ
ที่ปรึกษาสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย

เผยแพร่ครั้งแรกใน เดลินิวส์ 29 พฤษภาคม 2559

 

 

เป็นเรื่องปกติที่แพทย์ต้องส่งตรวจเพาะเชื้อและตรวจหาความไวของแบคทีเรียต่อยาปฏิชีวนะก่อนให้การรักษาผู้ป่วยทุกคนที่สงสัยว่าเป็นโรคติดเชื้อไม่ว่าในกระแสเลือดหรืออวัยวะต่าง ๆ เมื่อทราบชื่อเชื้อและผลการตรวจความไวต่อยา แพทย์จะปรับยาปฏิชีวนะได้ถูกต้อง เพื่อให้การรักษาได้ผล

ในสหรัฐอเมริกาและอังกฤษ ผู้ติดเชื้อ HIV สามารถเข้าถึงยาต้านไวรัส 3 ขนานที่มีประสิทธิภาพนานกว่า 20 ปีแล้ว ถ้ากินยาครบสม่ำเสมอก็จะมีชีวิตยืนยาวเหมือนคนปกติ แต่มีบางคนกินบ้างหยุดบ้าง กินยาไม่ครบ ลืมกินยา ในที่สุดเชื้อ HIV ในร่างกายดื้อต่อยาต้านไวรัส และเมื่อผู้ติดเชื้อคนที่ว่าไปมีเพศสัมพันธ์หรือใช้เข็มฉีดยาเสพติดร่วมกันกับผู้อื่น ผู้ติดเชื้อรายใหม่ก็จะมีเชื้อ HIV ดื้อต่อยาต้านไวรัสตั้งแต่วันแรกที่รับเชื้อ ยิ่งนานวันขึ้นจำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ที่รับเชื้อดื้อยาตั้งแต่ต้นจึงเพิ่มมากขึ้น แนวทางเวชปฏิบัติของประเทศที่พัฒนาแล้วจึงแนะนำให้แพทย์ส่งตรวจหาการดื้อยาต้านไวรัสทุกรายก่อนเริ่มการรักษา นานกว่า 12 ปีแล้ว เพราะมีการศึกษาแล้วว่าการตรวจหาเชื้อดื้อยาก่อนเริ่มการรักษามีความคุ้มทุนกับเงินที่ต้องใช้ในการส่งตรวจ

สำหรับประเทศไทยผู้ติดเชื้อ HIV เริ่มทยอยเข้าถึงยาต้านไวรัสสูตรมาตรฐานตั้งแต่ 15 ปีที่แล้ว สูตรยานี้ประกอบด้วยยาในกลุ่ม NRTI 2 ขนาน และยาในกลุ่ม NNRTI 1 ขนาน เพราะสูตรยานี้กินสะดวก ราคาถูก ตั้งแต่หลายร้อยบาทถึงพันต้น ๆ ต่อเดือน และบางชนิดผลิตได้เองในประเทศไทย

ระยะแรกต้องยอมรับว่ายังไม่มีความจำเป็นที่ต้องตรวจหาการดื้อยาต้านไวรัส เพราะโอกาสพบเชื้อดื้อยาน้อยมาก ปัจจุบันมีผู้ติดเชื้อที่กำลังได้รับยาต้านไวรัสมากกว่า 2 แสนคน ผู้ติดเชื้อไทยบางคนก็กินยาไม่ต่อเนื่อง กิน ๆ หยุด ๆ ก่อให้เกิดเชื้อดื้อยา และแพร่กระจายเชื้อดื้อยาให้ผู้ติดเชื้อรายใหม่ จำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ที่รับเชื้อดื้อต่อยาในกลุ่ม NRTI และ NNRTI จึงเพิ่มขึ้น

โครงการยาต้าน HIV ของสปสช. และประกันสังคมในปัจจุบันยังไม่ให้ตรวจการดื้อยาก่อนการรักษา เพราะเห็นว่าอัตราการดื้อยาของผู้ติดเชื้อรายใหม่ในประเทศไทยยังสูงไม่ถึงร้อยละ 5 แต่จะให้ตรวจฟรีเมื่อเกิดการล้มเหลวหลังจากให้การรักษาเท่านั้น การตรวจนี้จะครอบคลุมยีนดื้อต่อยาในกลุ่ม NRTI, NNRTI และ PI โดยเสียค่าใช้จ่าย 6,000 บาท

ในประเทศที่เจริญแล้วสูตรยามาตรฐานสูตรแรกเปลี่ยนไป มีการใช้สูตรยาที่มีประสิทธิภาพสูงขึ้น ผลข้างเคียงน้อยลง แต่ยาราคาแพงขึ้น ขณะที่สูตรยาสูตรแรกของไทยยังเป็นสูตรดั้งเดิมที่ประกอบด้วยยาในกลุ่ม NRTI 2 ขนาน และยาในกลุ่ม NNRTI 1 ขนาน เพราะฉะนั้นถ้าจะส่งตรวจการดื้อยาก่อนให้การรักษาทุกคน จึงควรตรวจยีนดื้อยาเฉพาะในกลุ่ม NRTI และ NNRTI ที่ผู้ติดเชื้อได้รับเท่านั้น เพื่อเป็นการประหยัดเงิน

เมื่อ 4 ปีที่แล้ว ศ.นพ.สมนึก สังฆานุภาพ หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสคร์ และ ศ.ดร.วสันต์ จันทราทิตย์ หัวหน้าห้องปฏิบัติการไวรัสวิทยา คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ได้ออกแบบการตรวจเพื่อเป็นการประหยัดเงินที่สุด ในราคาเพียง 1,000 บาท โดยตรวจยีนดื้อยาเฉพาะโคดอน 99-191 ของยีน RT เท่านั้น เรียกสั้น ๆ ว่า “Short RT-HIVDR” สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทยได้ให้การสนับสนุนตรวจฟรีผู้ติดเชื้อรายใหม่ก่อนให้การรักษา 265 คน งานวิจัยนี้พบยีนดื้อต่อยาในกลุ่ม NRTI และ NNRTI ในผู้ติดเชื้อรายใหม่ร้อยละ 7.9 แบ่งเป็น พบยีนดื้อยา K103N ร้อยละ 6, Y181C/I ร้อยละ 3.0 และ M184 V/I ร้อยละ 4.51 ซึ่งหมายความว่าปัจจุบันผู้ติดเชื้อรายใหม่ของไทยมีอัตราการดื้อยาสูงขึ้นเรื่อย ๆ มากกว่าร้อยละ 5 แล้ว และการตรวจหาเชื้อดื้อยาก่อนเริ่มยาต้านไวรัสในปัจจุบันมีความคุ้มทุนแน่นอน

“ถ้าเรารู้ก่อนว่าผู้ติดเชื้อมียีนดื้อต่อยาขนานเดียว เราจะไม่ใช้ยาตัวนั้น เปลี่ยนเป็นยาใหม่ แต่ยังคงใช้ยาที่เหลืออีก 2 ขนาน ราคาสูตรยาจะแพงขึ้นไม่กี่พันบาทต่อเดือน แต่ถ้าไม่รู้ก่อนว่าผู้ติดเชื้อมีเชื้อดื้อยาตั้งแต่ต้น แม้เพียงขนานเดียว แล้วให้ยาสูตรแรก หลังให้การรักษานาน 6 เดือน จะพบว่าการรักษาล้มเหลว จำนวนเชื้อ HIV ไม่ลดลง และแทนที่เชื้อจะดื้อยาขนานเดียว เชื้อจะพัฒนาดื้อยาเพิ่มขึ้นเป็นดื้อต่อทุกตัวในกลุ่ม NRTI และ NNRTI ถึงตอนนั้นแพทย์ต้องส่งตรวจยีนดื้อต่อยาทั้งกลุ่ม NRTI, NNRTI และ PI เสียค่าใช้จ่าย 6,000 บาท ต้องเปลี่ยนยาเป็นกลุ่มใหม่ที่มีราคาแทนที่จะเป็นหลักพันต้น ๆ แพงขึ้นเป็นหลักหมื่นบาทต่อเดือน และต้องกินยาสูตรแพงนี้ไปตลอดชีวิต การประหยัดเงินไม่ตรวจการดื้อยาก่อนให้ยาเป็นการกระทำที่เรียกว่าเสียน้อยเสียยาก เสียมากเสียง่าย”

ปัจจุบันมียาใหม่ในกลุ่ม NNRTI และต้องยอมรับว่าการตรวจเฉพาะโคดอน 99-191 ของยีน RT ไม่สามารถครอบคลุมยาในกลุ่ม NRTI และ NNRTI ได้ทุกขนาน นพ.มนูญ ลีเชวงวงศ์ ที่ปรึกษาสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย จึงขอให้ ศ.ดร.วสันต์ พัฒนาวิธีการตรวจใหม่ให้ครอบคลุมยาทุกตัวในกลุ่ม NRTI และ NNRTI ในราคาประหยัดแทนที่จะเป็น 4,000 บาท ซึ่งใช้วิธีของต่างประเทศให้เปลี่ยนเป็นชุดตรวจใช้น้ำยาของห้องปฏิบัติการไวรัส รพ.รามาธิบดี เรียกสั้น ๆ ว่า “Full RT-HIVDR” ราคาลดลงเหลือ 1,700 บาท ซึ่งแพงกว่าการตรวจ Short RT-HIVDR เพียง 700 บาท

สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทยจะนำร่องเริ่มโครงการตรวจการดื้อยาของเชื้อ HIV Full RT-HIVDR ให้ฟรีแก่ผู้ติดเชื้อรายใหม่ก่อนเริ่มให้การรักษาประมาณ 525 คน โดยได้รับเงินสนับสนุนจากบริษัทยา Abbvie และภาคเอกชน gCircuit จัดงานการกุศลแกลมกาล่า ที่โรงแรมไฮแอท เอราวัณ เพื่อระดมทุนนำรายได้ให้สมาคมฯ และหวังว่าในอนาคตอันใกล้โครงการยาต้าน HIV ของสปสช. และประกันสังคมจะยินยอมให้ตรวจฟรีหาเชื้อดื้อยาในผู้ติดเชื้อรายใหม่ก่อนให้การรักษาทุกราย เหมือนกับประเทศที่พัฒนาแล้ว.