เอกสาร PDF

Challenges in Management of Tuberculosis in HIV-AIDS

 

นพ.มนูญ ลีเชวงวงศ์
ที่ปรึกษาสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย
ประธานทุนวิจัยวัณโรคดื้อยาฯ

 

 

วัณโรคเป็นปัญหาสำคัญของประเทศไทย เรามีผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ปีละ 9 แสนกว่าคน ในจำนวนนี้เป็นผู้ติดเชื้อ HIV ร้อยละ 17 แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อ HIV และโรคเอดส์ในประเทศไทยพัฒนาขึ้นมาตามลำดับ ปัจจุบันเกือบใกล้เคียงกับประเทศที่เจริญแล้ว แต่แนวทางการรักษาวัณโรคของเรายังล้าหลังเหมือนประเทศในแอฟริกา ปัญหาและความท้าทายในการดูแลรักษาวัณโรคในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV มีดังนี้

1. การติดเชื้อ HIV เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดทำให้คนซึ่งเป็นวัณโรคแฝง (latent TB infection) และคนที่เพิ่งได้รับเชื้อวัณโรคเข้าสู่ร่างกายครั้งแรกป่วยเป็น active TB disease ในระยะเวลาอันสั้น ผู้ป่วยเอดส์เมื่อรับเชื้อวัณโรคเข้าสู่ร่างกายมีโอกาสป่วยเป็นวัณโรคมากถึงร้อยละ 30 ในช่วงเวลาไม่กี่สัปดาห์ และคนที่มี latent TB infection มาติดเชื้อ HIV ภายหลัง จะมีโอกาสป่วยเป็นวัณโรคมากถึงร้อยละ 10 ต่อปี

2. ผู้ป่วยเอดส์ที่ป่วยเป็นวัณโรคร่วมด้วยจะเสียชีวิตอย่างรวดเร็วถ้าไม่ได้รับการรักษา วัณโรคเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของผู้ติดเชื้อ HIV ในประเทศไทย

3. อาการแสดงและภาพรังสีของวัณโรคปอดในผู้ป่วยเอดส์ โดยเฉพาะคนที่มีระดับ CD4 ต่ำ ไม่มีลักษณะเฉพาะเจาะจง ทำให้การวินิจฉัยล่าช้า ผู้ป่วยเอดส์มี negative sputum AFB smear และ extrapulmonary TB มากกว่าคนที่ไม่ติดเชื้อ HIV

4. การวินิจฉัยวัณโรคในผู้ป่วยโรคเอดส์ส่วนใหญ่ยังอาศัยการทำ AFB smear ซึ่งไวไม่พอ ถ้าย้อมเชื้อพบไม่ได้บอกว่าเป็น TB และไม่บอกว่าไวต่อยาตัวไหน ถ้าวินิจฉัย MDR/XDR-TB ได้ช้า และไม่ให้การรักษาที่ถูกต้อง จะทำให้มีโอกาสเสียชีวิตสูง

ประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ที่มีเสมหะ AFB smear บวก พบเป็น non tuberculous mycobacteria (NTM) ไม่ใช่ TB การอาศัยผล AFB smear อย่างเดียว จะทำให้การรักษาผิดโรคมากถึงร้อยละ 10

ในปี พ.ศ. 2552 องค์การอนามัยโลกได้เปลี่ยนแนวทางการวินิจฉัยวัณโรคสำหรับประเทศที่กำลังพัฒนา โดยแนะนำให้ตรวจเพาะเชื้อและหาความไวต่อยา แทนการวินิจฉัยด้วยการย้อมเชื้อ AFB smear อย่างเดียว โดยเฉพาะในประเทศที่มี high HIV prevalence (ผู้ป่วยวัณโรคติดเชื้อ HIV > 5%) ให้ทำการเพาะเชื้อเมื่อสงสัยว่าเป็นวัณโรคแต่เสมหะย้อมเชื้อไม่พบ เพื่อยืนยันว่าเป็นวัณโรคจริง และผู้ป่วย HIV ที่เสมหะย้อมพบเชื้อทุกคน ต้องทำการเพาะเชื้อและตรวจหาความไวต่อยา โดยแนะนำให้ใช้วิธีการตรวจที่ให้ผลเร็ว เช่น วิธีทำบนอาหารเหลว liquid media หรือวิธีอณูชีววิทยา มากกว่าทำบนอาหารแข็ง egg-based solid media

องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ตรวจหายีนดื้อยา (genotypic resistance) ต่อ INH และ rifampicin จากเสมหะที่ AFB smear บวก ซึ่งสามารถทราบผลภายใน 1-2 วัน หากไม่พบยีนดื้อยา rifampicin ให้ส่งตรวจ first line drug susceptibility และ หากตรวจพบยีนดื้อยา rifampicin ให้ส่งตรวจหาทั้ง first และ second line drug susceptibility

องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ยกเลิกการแบ่งสูตรยาสำหรับผู้ป่วยวัณโรคเป็น categories 1, 2, 3, 4 ให้เหลือเพียง 3 สูตรเท่านั้น คือ

1. ผู้ป่วยวัณโรคใหม่ 2 HRZE / 4 HR

2. Retreatment with first line drugs 2 HRZES / 1 HRZE / 5 HRE

3. MDR regimen

สำหรับประเทศไทยไม่ควรใช้สูตรยา retreatment with first line drugs เพราะผู้ป่วยที่รักษาแล้วล้มเหลวกลับมารักษาใหม่มี high prevalence of initial first line drug resistance

เนื่องจากผู้ป่วยวัณโรคใหม่ของประเทศไทยมี high level of initial resistance ต่อ INH ถ้าแพทย์ไม่ได้ส่งตรวจหาความไวต่อยา องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ใช้สูตร 2 HRZE / 4 HRE สำหรับคนที่ไม่ติดเชื้อ HIV เพื่อป้องกันการเกิด MDR-TB เป็นที่น่ายินดีที่ในปี พ.ศ. 2553 สปสช.อนุมัติเงินเป็นครั้งแรกให้ทำ AFB culture และ susceptibility โดยวิธีทำบนอาหารเหลว สำหรับผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย รวมทั้งผู้ป่วยที่เคยรักษามาแล้วแต่ล้มเหลว แต่เงินจำนวนนี้ทำได้เพียง 3,500 คน นอกจากนี้โรงพยาบาลศูนย์ของรัฐบาลบางแห่งจะเริ่มทำตรวจหายีนดื้อยา rifampicin

ทุนวิจัยวัณโรคดื้อยา ในพระอุปถัมภ์สมเด็จพระเจ้าพี่นางเธอ เจ้าฟ้ากัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร์ ศิริราชมูลนิธิ ได้ทำการเพาะเชื้อและตรวจหาความไวต่อยาแก่ผู้ป่วยวัณโรคที่เสมหะย้อมพบเชื้อในสถานพยาบาลของรัฐ ให้ฟรี ตั้งแต่ พ.ศ. 2544 ต่อเนื่องมาถึงปัจจุบัน โดยทำบนอาหารวุ้น 7H10 agar media ได้ผลความไวต่อยา INH และ rifampicin ภายในเวลา 28 วัน วิธีนี้ราคาถูกมากเมื่อเปรียบเทียบกับทำบนอาหารเหลว liquid media

5. การักษาวัณโรคและโรคเอดส์พร้อมกัน ยากกว่าการรักษาวัณโรคหรือโรคเอดส์อย่างเดียว เพราะผู้ป่วยต้องกินยามาก อาจทำให้กินยาไม่ครบ ผลข้างเคียงของยา TB และ ARV คล้ายๆ กัน ทำให้แยกไม่ออกว่าเกิดจากยาตัวไหน ยา rifampicin กระตุ้น enzyme cytochrome โดยเฉพาะ CYP 3A4 ทำให้ระดับยา NNRTI และ PI ลดลง สูตรยา HRZE สามารถให้กับผู้ป่วยโรคเอดส์ที่กำลังรักษาด้วยยา 2 NRTI (สูตร AZT + 3TC หรือสูตร tenofovir + 3TC หรือ emtricitabine) กับ efavirenz หรือ nevirapine ถ้าเป็นไปได้ควรเลือกใช้ efavirenz มากกว่า nevirapine ถ้าเริ่ม nevirapine ให้ dose ตามปกติทันทีไม่ต้องมี lead in 2 สัปดาห์ ระยะเวลาการรักษา TB ควรให้นาน 9 เดือน ด้วยสูตร 2 HRZE / 7 HR

6. ผู้ป่วยเอดส์แพ้ยา rifampicin มากกว่าคนที่ไม่ติดเชื้อ HIV ทำให้การรักษายากขึ้นและนานขึ้น ผู้ป่วยเอดส์มีอัตราการแพ้ยา rifampicin สูงถึงร้อยละ 18 อาการแพ้มักเกิดขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์

7. เกิดภาวะภูมิคุ้มกันฟื้นตัว TB-IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) สูงถึงร้อยละ 30 เมื่อใช้ยา TB และ ARV ร่วมกัน

TB-IRIS แบ่งเป็น paradoxical-IRIS และ unmasking TB-IRIS

Paradoxical TB-IRIS เกิดกับผู้ติดเชื้อ HIV และ TB ซึ่งรับการรักษาด้วยยา TB ก่อน แล้วเริ่มยา ARV ภายหลัง อาการวัณโรคกำลังดีขึ้นเมื่อได้ยารักษา TB แต่อาการกลับแย่ลงหลังจากเริ่มยา ARV มีไข้ขึ้น เหนื่อย ต่อมน้ำเหลืองโตขึ้น มีอาการทางท้องหรือทางสมอง ร่วมกับ x-ray ที่แย่ลง ผู้ป่วยต้องทานยา TB และ ARV ครบไม่ขาดยา ต้องแยกว่าไม่ได้เป็นเชื้อวัณโรคดื้อยา หรือรับเชื้อตัวใหม่ ผู้ป่วยมักมีจำนวน CD4 เพิ่มขึ้น และ HIV-viral load ลดลงมากกว่า 1 log

Unmasking TB-IRIS ผู้ติดเชื้อ HIV ที่ไม่มีอาการบ่งชี้ว่าเป็น TB CXR ก็ปกติ หลังเริ่มยา ARV มีอาการและ x-ray เข้าได้กับ TB เกิดขึ้นอย่างรุนแรงและรวดเร็ว TB มักเกิดขึ้นภายใน 3 เดือนหลังเริ่มยา ARV

การป้องกัน TB-IRIS ทำได้โดยให้ยา ARV ตั้งแต่ระดับ CD4 ยังสูง < 350 ก่อนที่จะป่วยเป็น TB ก่อนหน้าที่จะให้ยา ARV ต้องค้นหาให้ดีก่อนว่าไม่เป็น TB ถ้าเป็น TB ให้รักษา TB ก่อน

ถ้าระดับ CD4 < 200 รอให้ผู้ป่วยกินยาวัณโรคให้ดีก่อนอย่างน้อย 2-8 สัปดาห์ แล้วจึงเริ่มยา ARV

ถ้าระดับ CD4 200-350 ให้เริ่มยา ARV หลังจากรักษาด้วยยา TB แล้ว 2 เดือน

ถ้าระดับ CD4 > 350 ให้รักษาวัณโรคหายก่อนแล้วจึงให้ยา ARV

การให้ยา ARV เร็วเกินไปมีความเสี่ยงต่อการเกิด paradoxical TB-IRIS มากขึ้น ถ้าผู้ป่วยมีอาการของ TB-IRIS ควรให้การรักษาด้วย steroid

8. ผู้ติดเชื้อ HIV และผู้ป่วยเอดส์ มีโอกาสป่วยเป็นวัณโรคดื้อยา initial resistant to INH (12 vs 10%) และ MDR-TB (6 vs 3%) มากกว่าคนที่ไม่ติดเชื้อ HIV

สูตรยา empirical treatment สำหรับ MDR-TB ควรประกอบด้วย 1. ยาฉีด kanamycin, (ห้ามใช้ streptomycin เพราะโอกาสดื้อยา streptomycin สูงมาก) 2. levofloxacin หรือ moxifloxacin ดีกว่า ofloxacin ห้ามใช้ ciprofloxacin, 3. PAS หรือ ethionamide (บางรายอาจให้ทั้ง 2 ขนาน), 4. cycloserine, 5. PZA และ 6. ethambutol ให้สูตรนี้ไปก่อนระหว่างรอผลความไวต่อยา เมื่อทราบผลจึงค่อยปรับ/เปลี่ยนยา ระยะเวลาการรักษา MDR-TB ให้ยาฉีดอย่างน้อย 6 เดือน หรืออย่างน้อย 4 เดือน หลังจาก negative smear หรือ culture ให้ยารักษา MDR-TB อย่างน้อย 18 เดือน หลังจาก negative culture ถ้าเรารักษาวัณโรคดื้อยาไม่ได้ จะทำให้ความก้าวหน้าในการรักษาโรคเอดส์หมดความหมาย

9. ยังไม่มียารักษา TB ใหม่ และ vaccine ใหม่ สำหรับป้องกันวัณโรคในระยะเวลาอันใกล้ ยาวัณโรคใหม่ เช่น TMC 207, OPC-67683 และ PA 824 อยู่ใน phase 2 และยา LL-3858 และ SQ-109 ยังอยู่ใน phase 1

10. การกำกับการกินยา DOT ส่วนใหญ่ทำโดยคนในครอบครัว ทำให้การรักษาวัณโรคไม่เป็นที่พอใจ ควรตั้งงบประมาณสำหรับทำ DOT และใช้เจ้าหน้าที่หรือ อสม.เป็นคนกำกับการกินยามากกว่าคนในครอบครัว

11. การป้องกันผู้ติดเชื้อ HIV และผู้ป่วยเอดส์ไม่ให้ป่วยเป็นวัณโรคยังทำได้ไม่ดี การป้องกันทำได้โดย

1. เริ่มรักษาด้วยยา ARV เร็ว ตั้งแต่ระดับ CD4 ยังสูง < 350 แต่ปัญหาคือ ผู้ติดเชื้อ HIV ไม่รู้ว่าตนเองติดเชื้อ กว่าจะพบแพทย์ก็สายเกินไป

2. ป้องกันการรับเชื้อวัณโรคในสถานพยาบาล แต่เรายังไม่มีระบบป้องกันการแพร่กระจายเชื้อวัณโรคในสถานพยาบาลดีเพียงพอ

3. ให้ INH preventive therapy ขณะนี้องค์การอนามัยโลกพยายามกดดันให้ประเทศที่กำลังพัฒนาให้ INH แก่ผู้ติดเชื้อ HIV ที่ PPD บวกทุกคน ซึ่งยังไม่เป็นที่ยอมรับของผู้เชี่ยวชาญของไทย เพราะประเทศไทยไม่ได้ส่ง AFB culture และ susceptibility ทุกราย ส่วนใหญ่ยังทำแต่ AFB smear ทำให้ไม่ทราบว่าผู้ป่วยกำลังเป็น active TB การให้ INH เพียงตัวเดียว อาจสร้างปัญหาทำให้เกิดเชื้อดื้อยา INH มากขึ้น INH preventive therapy ไม่ใช่เรื่องสำคัญอันดับต้นๆ ที่ต้องทำในขณะนี้

 

 

 

แก้ไขล่าสุด (วันศุกร์ที่ 02 พฤศจิกายน 2012 เวลา 21:43 น.)