เอกสาร PDF

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนสัมผัส
(HIV PreExposure Prophylaxis, PrEP)

 

ศ.ดร.นพ.นรินทร์ หิรัญสุทธิกุล
นายกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย

 

 

PrEP คืออะไร

PrEP เป็นชื่อย่อของ PreExposure Prophylaxis คือการให้ยาต้านไวรัสแก่ผู้ที่ยังไม่ติดเชื้อเอชไอวี ก่อนมีการสัมผัส (pre-exposure) ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เพื่อป้องกัน (prophylaxis) การติดเชื้อเอชไอวีจากการสัมผัสนั้น PrEP สามารถให้ได้ทั้งในรูปยากิน หรือสารฆ่าจุลินทรีย์ (microbicides)ในรูปเจลผสมยาต้านไวรัสใส่ในช่องคลอด หรือในทวารหนัก และห่วงบรรจุยาต้านใส่ในช่องคลอด


หลักฐานสนับสนุนประสิทธิผลของ PrEP

PrEP มีแนวคิดมาจากความรู้เกี่ยวกับพยาธิกำเนิดของการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัส โดยพบว่าหลังการสัมผัสเชื้อเอชไอวี เช่น หลังการมีเพศสัมพันธ์ หรือหลังถูกเข็มตำ การติดเชื้อจะเกิดอยู่เฉพาะที่ โดยการติดเชื้อทั่วร่างกายจะยังไม่เกิดขึ้นทันที แต่ต้องใช้เวลาอย่างน้อย 1-3 วันหลังการสัมผัส ในช่วงเวลานี้ พบว่าจะมีเซลล์บริเวณทางเข้าของเชื้อเป็นตัวรับเชื้อเอชไอวีและส่งต่อเชื้อไปให้แก่เซลล์ใกล้เคียงและนำเชื้อไปที่ต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่ จากนั้นจะมีการแพร่กระจายของเชื้อเอชไอวีไปทั่วร่างกาย ประมาณ 5 วันหลังสัมผัส พบว่าการให้ยาต้านรีโทรไวรัสหลังสัมผัส (PostExposure Prophylaxis or PEP) สามารถขัดขวางกระบวนการติดเชื้อดังกล่าวได้ แต่การให้ PEP จะต้องให้ทันทีหลังสัมผัสซึ่งมักจะมีปัญหาในทางปฏิบัติที่ผู้สัมผัสมักจะมาพบบุคลากรทางการแพทย์หลังสัมผัสล่าช้า จึงมีการประยุกต์การให้ PrEP แก่ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการสัมผัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อได้ทันท่วงทีหลังการสัมผัส การให้PrEP มีหลักฐานจากการศึกษาทั้งในสัตว์ทดลองและการศึกษาทางคลินิกว่ามีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้


ใครควรได้รับ PrEP

1. ชายรักชาย ที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักกับคู่นอนที่ติดเชื้อเอชไอวีหรือไม่ทราบว่าติดเชื้อหรือไม่

2. หญิงและชายที่มีความเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์แบบรักต่างเพศทางช่องคลอดหรือทางทวารหนักกับคู่นอนที่ติดเชื้อเอชไอวีหรือไม่ทราบว่าติดเชื้อหรือไม่

ทั้งนี้จะต้องเน้นให้ผุ้ที่ได้รับ PrEP เห็นความสำคัญของการใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอร่วมกับการใช้ PrEP ผู้ที่จะได้รับ PrEP จะต้องมีหลักฐานจากการตรวจเลือดว่าไม่มีการติดเชื้อเอชไอวี ณ เวลาที่ได้รับ PrEP รวมทั้งไม่มีประวัติ และอาการและ/หรืออาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการติดเชื้อเอชไอวีเฉียบพลัน


PrEP ใช้ยาอะไรและบริหารยาอย่างไร

ยาที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาให้ใช้ใน PrEP ได้ ตั้งแต่ เดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2555 คือ tenofovir (TDF) ขนาด 300 มก. และ emtricitabine (FTC) ขนาด 200 มก. ซึ่งรวมอยู่ในยาเม็ดเดียวกัน (TDF/FTC) บริหารยาโดยการกินครั้งละ 1 เม็ดวันละครั้ง และต้องกินยาทุกวันอย่างสม่ำเสมอตลอดช่วงเวลาที่ยังมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอน (ไม่ใช่กินเฉพาะเวลาที่จะมีเพศสัมพันธ์) ส่วน PrEP ในรูปของ microbicides ยังอยู่ในระหว่างรอผลการศึกษาวิจัยทางคลินิกที่มากกว่านี้


ประสิทธิผลของ PrEP

จากการศึกษาทางคลินิก PrEP มีประสิทธิผล ร้อยละ 44-73 ในชายรักชาย และ ร้อยละ 62-75 ในหญิงหรือชายที่มีเพศสัมพันธ์แบบรักต่างเพศ ทั้งนี้ประสิทธิผลของ PrEP ขึ้นอยู่กับการกินยาอย่างครบถ้วนสม่ำเสมอ (adherence)


ความปลอดภัยของ PrEP

อาจเกิดข้างเคียงจาก PrEPได้ และอาจต้องเพิ่มความระมัดระวัง เนื่องจากเป็นการให้ยาแก่ผู้ที่ไม่ติดเชื้อและไม่มีอาการผิดปกติ การเกิดผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อยอาจทำให้ผู้ที่ได้รับ PrEP หยุดยาหรือกินยาไม่สม่ำเสมอได้ อย่างไรก็ดีจากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าผลข้างเคียงเกิดขึ้นน้อย ที่พบได้คืออาการคลื่นไส้และน้ำหนักลดหลังได้รับยาในระยะแรก ผลข้างเคียงระยะยาวพบได้น้อย (น้อยกว่าร้อยละ 5) ได้แก่ ผลต่อการทำงานต่อไต อย่างไรก็ดี ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลข้างเคียงอื่นๆ เช่น การสูญเสียมวลกระดูก และ การกำเริบของไวรัสตับอักเสบบีหลังหยุดยา (ในกรณีที่ผู้ได้รับ PrEP มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย)


การนำ PrEP ไปใช้

แม้ว่ามีหลักฐานหลายประการสนับสนุนประโยชน์ของ PrEP แต่ก่อนจะนำไปใช้ จำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อจำกัดหลายประการได้แก่

1. ก่อนให้ PrEP จะต้องตรวจยืนยันว่าผู้นั้นไม่ติดเชื้อเอชไอวี โดยการตรวจ anti-HIV ให้ผลลบ และ การตรวจ HIV-RNA ให้ผลลบในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อเอชไอวีเฉียบพลัน (เนื่องจากการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีเฉียบพลันด้วย anti-HIV จะให้ผลลบลวงได้) การให้ PrEP แก่ผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี ไม่มีประสิทธิผลในการป้องกันหรือรักษา แต่อาจทำให้เกิดปัญหาเชื้อเอชไอวีดื้อยาได้

2. ก่อนให้ PrEP ควรตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในผู้ที่จะได้รับ PrEP เนื่องจากในผู้ทีมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี การหยุดยา TDF/FTC ที่ใช้ใน PrEP อาจทำให้เกิดการกำเริบของไวรัสตับอักเสบบีหลังหยุดยาได้

3. ผู้ที่ได้รับ PrEP จะต้องไม่มีโรคไตและ/หรือโรคกระดูกบางร่วมด้วย

4. หลักฐานที่สนับสนุนถึงประสิทธิผลของ PrEP มาจากการศึกษาในผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากการมีเพศสัมพันธ์เท่านั้น ไม่ได้รวมผู้ที่มีความเสี่ยงทางอื่น เช่น ผู้ติดยาเสพติดที่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน

5. การนำ PrEP ไปใช้ในวงกว้างในประเทศไทย มีปัจจัยที่ต้องคำนึงถึงอีกหลายประการได้แก่

5.1 การกำหนดประชากรเป้าหมายและคุณสมบัติของผู้ที่ควรได้รับ PrEP ที่จะต้องมีการกำหนดแนวทางปฏิบัติที่เป็นรูปธรรมและเหมาะสมต่อไป

5.2 ผลข้างเคียงของยาที่อาจเกิดขึ้น เช่น อาการคลื่นไส้ อาเจียน ผลต่อการทำงานของไต การสูญเสียมวลกระดูก การกำเริบของไวรัสตับอักเสบบี เป็นต้น

5.3 ความสำคัญการกินยาอย่างครบถ้วนสม่ำเสมอ (adherence) ในระยะยาว

5.4 ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ทั้งค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ ค่ายาต้านไวรัสที่ใช้สำหรับ PrEP ค่าติดตามผลข้างเคียง และค่ารักษาในกรณีที่เกิดผลข้างเคียงหลังได้รับ PrEP

5.5 การชักนำให้เกิด เชื้อเอชไอวีดื้อยา ในผู้ที่ติดเชื้อขณะได้รับ PrEP และผลที่อาจเกิดขึ้น ต่อการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาต้านไวรัสในอนาคตโดยเฉพาะในผู้ที่มีการกินยาไม่ครบถ้วนสม่ำเสมอ

5.6 ความถี่ในการติดตามเมื่อมีการให้ PrEP ได้แก่การตรวจติดตามการติดเชื้อเอชไอวี การติดตามผลข้างเคียงหลังได้รับ PrEP เป็นต้น

5.7 พฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีของผู้ที่ได้รับ PrEP ที่อาจเพิ่มมากขึ้น

5.8 ความพร้อมของระบบสาธารณสุข เนื่องจากภาระการให้บริการที่เพิ่มขึ้น ทั้งการตรวจวินิจฉัย การให้คำปรึกษา การบริหารจัดการ PrEP การติดตามขณะได้รับ PrEP และการส่งเสริมและติดตามการกินยาอย่างครบถ้วนสม่ำเสมอ เป็นต้น

5.9 PrEP เป็นเพียงมาตรการหนึ่งในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ที่จำเป็นต้องใช้ร่วมกับกับมาตรการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีอื่นๆ เช่น การลดพฤติกรรมเสี่ยง การใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอ และการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศ เป็นต้น





เอกสารอ้างอิง

  1. McMichael AJ, Borrow P, Tomaras GD, Goonetilleke N, Haynes BF. The immune response during acute HIV-1 infection: clues for vaccine development. Nat Rev Immunol. 2010; 10:11–2.
  2. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, et al. Preexposure chemopro phylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010; 363:2587-99.
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for clinicians considering the use of preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in heterosexually active adults. MMWR 2012; 61: 586-589.
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance: preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in men who have sex with men. MMWR 2011; 60: 65-68.
  5. Thigpen M, Kebaabetswe P, Paxton L, Smith D, Rose C, Segolodi T, et al.Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. N Engl J Med 2012; 367: 423-34.
  6. Van Damme L, Corneli A, Ahmed K, Agot K,, Lombaard J, Kapiga S, et al. Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med 2012; 367: 411-22.
  7. van der Straten A, Van Damme L, Haberer JE, Bangsberg DR. Unraveling the divergent results of pre-exposure prophylaxis trials for HIV prevention. AIDS. 2012; 26 :F13-19.
  8. Landovitz RJ. Preexposure prophylaxis for HIV prevention. Curr HIV/AIDS Rep. 2011; 8: 94–103.


แก้ไขล่าสุด (วันศุกร์ที่ 28 กันยายน 2012 เวลา 00:13 น.)